“碳”低到多少才算低碳水饮食？
低碳饮食的风越刮越猛，受到肥胖、糖尿病等代谢性疾病患者、健身达人、养生白领等的狂热追捧。今年1月份，英国医学杂志（British Medical Journal，BMJ ）发表了一篇关于低碳饮食的文章。
文章纳入23项随机对照研究进行荟萃分析，总受试者1357名，结果表明，坚持低碳水化合物或极低碳水化合物饮食降糖减重效果十分明显，坚持6个月后的患者中53%获得糖尿病缓解，并且没有出现明显的不良反应[1]。（详细内容请查看：低碳水饮食和极低碳水饮食缓解2型糖尿病的有效性和安全性）
低碳饮食竟然如此神奇吗？事物都存在两面性，就宛如达摩克里斯之剑悬在国王的头顶。近期，文章作者就低碳饮食和糖尿病缓解的几个问题做了点评和说明[2]，一起来看看吧~
01
低碳水或极低碳水化合物饮食的定义
在糖尿病管理和治疗中一直有着限制碳水化合物的要求，比如临床医生要求患者限制米饭、馒头的摄入，如果摄入了含碳水化合物的食物如红薯、土豆、南瓜、山药等则需要相应减少主食的摄入。
我国中华医学会糖尿病学分会（Chinese Diabetes Society，CDS）建议的2型糖尿病膳食中碳水化合物占总能量摄入的50-65%。欧美国家建议的膳食中碳水化合物占总能量摄入的45-65%，而近几十年里，美国成年人的平均碳水化合物摄入量占总能量摄入的39%-51%。因此，将碳水化合物摄入低于每日总能量的45%被认为是限制碳水化合物饮食。
那么究竟低到多少算低碳水化合物饮食呢？就目前的资料来看，这个定义不尽相同，这也让众多研究者们感到困惑。例如，2015年提出了一个正式定义，将低碳水化合物饮食定义为碳水化合物摄入130 g/天或少于每日总热量（2000千卡）摄入的26%。2019年，美国糖尿病协会（American diabetes association，ADA）关于糖尿病和糖尿病前期营养治疗的共识声明描述了“低碳水化合物饮食模式，即将碳水化合物减少到总能量摄入的26-45%(2000千卡饮食中<225 g/天)。
极低碳水化合物饮食的定义也不同，有碳水化合物占总能量摄入百分比的阈值从＜10%到＜26%。这种差异是存在实质性区别的，因为当碳水化合物摄入量＜10%可诱发酮症。在这种生理状态下，产生的酮体可用作替代能源为多个脏器如大脑等供给能量。因此这种饮食也被称为生酮饮食。而如果当定义极低碳水化合物饮食为摄入碳水化合物占总能量＜26%，这种饮食方式则不会持续诱导酮体的生成。
基于低碳或极低碳饮食的定义不甚相同，在关于统一的定义明确之前，研究人员应该明确定义他们对低碳水化合物饮食和极低碳水化合物饮食这两个术语的使用，读者们在解释和应用研究结果时也应该注意这些定义。在解读结果时，也应该寻找遵守碳水化合物限制的证据，以及考虑限制碳水化合物对研究结果的影响。
02
为什么低碳饮食的定义很重要？
关于低碳水化合物饮食，尤其是生酮饮食，目前存在很大争议。生酮饮食中蛋白质和脂肪占比多，而传统的营养建议认为，限制碳水化合物的饮食者，高饱和脂肪占比明显增加，这会造成心脏、血管等疾病风险增加。
但在上述关于低碳水化合物饮食的随机对照研究中，在进行低碳水化合物饮食6个月和12个月之后，糖尿病人群中总体或严重不良事件在统计学上或临床中均未见到显著增加。需要注意的是，这些临床研究进行的时间比较短，而心血管不良事件可能需要更长的时间才能显现出来。
截止至目前，关于糖尿病患者进行低碳水化合物饮食的随机试验只有少数持续时间超过12个月，这些研究中几乎没有持续时间超过24个月的。平均随访25年的长期观察性研究表明，虽然不能完全排除混杂因素，碳水化合物摄入量的高低与死亡风险呈U型关系，提示碳水化合物摄入过多或过少这2个极端都可能造成死亡风险增加[3]。除了潜在的不利健康风险外，植物性饮食的倡导者还提出了关于碳水化合物限制饮食的环境和伦理问题，因为在碳水化合物限制饮食中，动物性蛋白类和脂肪类食物占比较高，但也可以使用素食进行低碳饮食的实践。
03
糖尿病缓解的定义
无论对患者、临床医生或政策制定者而言，糖尿病缓解都是一个重要的结果。目前关于缓解的定义也各不相同。一般来说，在糖尿病缓解的定义中，需要考虑了三个因素：糖化血红蛋白（HbA1c）阈值、降糖药物的使用和缓解持续时间。
一个由多位糖尿病专家组成的团队在2009年发表了一份共识文件试图正式确定糖尿病缓解的定义，但这些定义未被正式采纳[4]。2020年一份对糖尿病缓解范围的综述（scoping review）显示糖尿病缓解的定义存在差异。例如，最常用的HbA1c的阈值是<42 mmol/mol（6.0%）和<48 mmol/mol（6.5%）。在使用降糖药方面，停止二甲双胍等有益的治疗可能被认为不符合伦理，因此有学者不认同要求停止药物治疗的定义。
关于糖尿病缓解定义中的缓解期，根据不同参考资料，从30天到5年不等[5]。在糖尿病研究界就缓解的正式定义达成一致之前，在进行相关研究时，研究人员应明确说明他们自己关于糖尿病缓解的定义。考虑上述争议，研究人员可使用多种定义。例如在我们之前的荟萃分析中，应用4个糖尿病缓解的定义进行结果分析，以此来解决这种缺乏共识的问题。
总 结
限制碳水化合物摄入量以管理糖尿病的饮食干预是目前糖尿病的研究热点之一，但目前缺乏统一标准和定义。低碳水化合物饮食和极低碳水化合物饮食的定义，限制碳水化合物饮食对健康的长期影响，以及糖尿病缓解的有效定义都存在争议，需要进一步研究。
在达成共识之前，进行限制碳水化合物饮食用于糖尿病管理的有效性和安全性评估时，研究人员应该在研究中对相关定义进行明确，读者们在分析论文时也应该知道研究者使用了哪些定义，同时应当认识到不同定义可能对研究结果或亚组分析产生差异性。
文/饶翀
责编/Jane
参考文献
1.A D Joshua Z Goldenberg, Grant D Brinkworth, et al, Efficacy and safety of low and very low carbohydrate diets for type 2 diabetes remission: systematic review and meta-analysis of published and unpublished randomized trial data. BMJ, 2021. 372: p. m4743.
2.J Z Goldenberg and B C Johnston, Low and very low carbohydrate diets for diabetes remission. BMJ, 2021. 373: p. n262.
3.S B Seidelmann, B Claggett, S Cheng, et al., Dietary carbohydrate intake and mortality: a prospective cohort study and meta-analysis. Lancet Public Health, 2018. 3(9): p. e419-e428.
4.J B Buse, S Caprio, W T Cefalu, et al., How do we define cure of diabetes? Diabetes Care, 2009. 32(11): p. 2133-5.
5.M Captieux, R Prigge, S Wild, and B Guthrie, Defining remission of type 2 diabetes in research studies: A systematic scoping review. PLoS Med, 2020. 17(10): p. e1003396.
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